ԱՖԱԶԻԱ

Հոդվածը թարգմանված է
այն հրապարակվել է «НАУКА И ЖИЗНЬ» հանդեսի 2002թ 5-րդ համարում

Բժշկական գիտությունների թեքնածու Լ. Մանվելով, բժշկական գիտությունների դոկտոր, պրոֆեսոր Ա. Կադիկով

 

Ինսուլտը մահացության դեպքերի մեջ զբաղեցնում է 3-րդ հորիզոնականը սիրտ-անոթային ու ուռուցքային հիվանդություններից հետո: Նույնիսկ բարեհաջող ելքի դեպքում միշտ չէ, որ մարդուն հաջողվում է նախքին կենսակերպին, աշխատանքին վերադառնալ: Արդյունքում տուժում է ընտանիքը, հասարակությունը, պետությունը:
Նատալիա Գունդարևան և Ժան Պոլ Բելմոնդոն կինոյի ու թատրոնի շատ երկրպագուների կուռքն են: Վերջերս նրանք ստիպեցին մարդկանց անհանգստանալ: Այդ նշանավոր դերասանները համարյա միաժամանակ ինսուլտ ունեցան, ինչը գլխուղեղի ամենածանր անոթային հիվանդությունն է: Բարեբախտաբար երկուսի բուժումն էլ բարեհաջող ելք ունեցավ: Սակայն այդպես միշտ չէ, որ լինում է: 
Ինսուլտը կամ գլխուղեղի արյան շրջանառության սուր խանգարումը բավականին հաճախ է հանդիպում: Ինսուլտի զարգացման ռիսկը տարիքի հետ պրոգրեսիվ կերպով ավելանում է: Երիտասարդների մոտ (մինչև 45 տարեկան) ինսուլտը հանդիպում է 30 հազարից մեկի մոտ տարեկան, իսկ 80-ին մոտ մարդկանց շրջանում այն շատ հաճախ է հանդիպում՝ 4 տղամարդկանցիգ մեկի մոտ և 5 կանանցից մեկի մոտ: 
Սուր շրջանում՝ առաջին երեք շաբաթվա ընթացքում հիվանդների 30-35% մահանում են, իսկ առաջին տարվա վերջին անբարեհաջող ելքն ավելանում է՝ հասնելով մինչև 50%: Գրեթե 10% ինսուլտից հետո կողմնակի օգնության կարիք են ունենում իրենց հետագա կյանքում: Միայն 20% -ն են վերադառնում իրենց նախքին աշխատանքին: Շատ մեծ են հիվանդության տնտեսական հետևանքները: Օրինակ ԱՄՆ-ում միայն բժշկական օգնության ու վերականգնման համար օգտագործվող ծախսերն այս հիվանդության համար կազմում է 15-20 միլիարդ դոլար տարեկան և այս հսկա գումարից 2-3 անգամ ավելին ծախսվում է ստացիոնար բուժման նպատակով:
Արդյոք այդքան անհեռանկարային է այս հիվանդության դեմ պայքարելը: Վերջին 30 տարվա ընթացքում զարգացած տնտեսություն ունեցող երկրներում նկատվում է ինսուլտից մահացությունների թվի նվազում: Այսպես, 1967-1992թթ. Ավստրալիայում այն նվազել է մինչև 70 % թե կանանց և թե տղամարդկանց մոտ: Զարկերակային գերճնշման դեմ պայքարի կանխարգելող միջոցառումները տալիս են լավ արդյունք՝ ինսուլտով հիվանդանալու դեպքերը նվազեցնելով մինչև 45-50%: Փաստորեն պայքարն այդ հիվանդության դեմ լիովին հնարավոր է: 
Ինսուլտի առաջացման գլխավոր «մեղավորը» սիրտ- անոթային հիվանդություններն են, առաջին հերթին զարկերակայի գերճնշումը ու աթերոսկլերոզը:
Ուղեղը անզուգական ու կարևոր օրգան է , դրա համար բնությունը հոգացել է նրա պաշտպանության համար: Ուղեղի արյան շրջանառությունը նորմայում համարվում է իննուրույն ավտոնոմ պրոցես և շատ բանով կախված չէ ընդհանուր արյան շրջանառության մակարդակից, քանի որ ունի կարգավորման սեփական համակարգ: Սակայն այդ ինքնուրունությունը պահպանվում է այնքան ժամանակ, քանի դեռ սիստոլիկ (վերին) զարկերակային ճնշումե չի գերազանցում 180մմ սնդիկի սյունը: Եթե դա տեղի է ունենում, Ե սիստոլիկ ճնշումն անցնում է այդ սահմանը, այդ ժամանակ ուղեղի արյան հոսքը սկսում է պասիվորեն հետևել ընդհանուր զարկերակային ճնշման բարձրացմանը: Ուղեղը իր ֆունկցիան իրականացնելով նորմալ պայմաններում արյն հոսքերը իր մասերի մեջ բաշխում է ըստ նրանց էներգետիկ ծախսի: Զարկերակային ճնշման զգալի բարձրացումը կարող է հանգեցնել ուղեղի արյան շրջանառության ինքնակարգավորման ընդհատման ու ուղեղի ֆունկցիայի խանգարման:
Ինսուլտի պատճառը արյունատար անոթի խցանումն է կամ ճեղքվածքը: Անոթի ճեղքվածքի դեպքում առաջանում է ուղեղում կամ սուբարխնոիդալ մասերում արյան զեղում (հեմորագիկ ինսուլտ), սակայն ինսուլտի առավել տարածված ձևը իշեմիկ ինսուլտն է,ինչն առաջանում է ուղեղի անոթնեի խցանման հետևանքով:Իշեմիկ ինսուլտը մոտավորապես 4 անգամ վելի հաճախ է հանդիպում, քան հեմոռագիկը: 
Անոթի ճեղքվածքը կամ խցանումը խաթարում է ուղեղի արյան շրջանառությունը , իսկ ուղեղային հյուսվածքը շատ զգայուն է արյան միջոցով ուղեղին հասնող թթվածինն ու գլյուկոզան: Եթե կտրուկ վատանում է արյան ներհոսքը ուղեղի այս կամ այն մասին և ժամանակին չեն միանում կոլլատերալ (թափառող) անոթները, ու դրանց արյան շրջանառությունը, ապա կարող են ի հայտ գալ տարբեր ախտանիշներ՝ գլխացավ, գլխապտույտ, գիտակցությաբ խանգարում, էպիլեպտիկ նոպայով, շարժումների խանգարումներ, վերջույթների զգայությունների խանգարումներ, խոսքի խանգարում, տեսողության, հավասարակշռության խանգարումներ:
Ժամանակին ցուցաբերված բուժօգնությունը կարևոր է մեծ հույս է ներշնչել հիվանդության բարեհաջող ելքի համար: Սակայն պրակտիկայում լինում է նաև ճիշտ հակառակը, և հատուկ հաստատություններ հիվանդն ընկնում է ուշ: Հիշենք այդպիսի մի դեպք: 1953թ. մարտին Ստալինի մոտ առաջանում է ծանր ուղեղի արյան զեղում, սակայն երկար ժամանակ նա մնում է առանց բժշկական օգնության . վախեցել են անհանգստացնել, մտածել են, թե քնած է, եթե իհարկե ավելի վատթարագույնը չի պատահել: Եվ նման երևույթներ այսօր, ցավոք սրտի , հաճախ են լինում:
Ինսուլտը բուժել պետք է կախված այն առաջացնող պատճառներից, ինչը բացահայտել հնարավորություն է տալիս ժամանակակից բժշկական ախտորոշիչ տեխնոլոգիաները: Դրանց արսենալը բավականին մեծ է ու այնպիսի հնարավորություններ է ստեղծում, որոնց մասին դեռ կես դար առաջ բժիշկները չեին կարող նույնիսկ երազել: Շնորհիվ նոր մեթոդների կարելի է ստանալ տարաբնույթ տեղեկատվություն ուղեղում օջախի տեղակայման վերաբերյալ, ինչպես նաև արյան շրջանառության խանգարման կոնկրետ մեխանիզմի մասին: ԴԱ ԱՆՀՐԱԺԵՇՏ ՊԱՅՄԱՆ Է ԲՈՒԺՄԱՆ ՄԵԹՈԴՆԵՐԻ ՈՒ ՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅԱՆ ՀԻՄՆԱՎՈՐՄԱՆ ՀԱՄԱՐ:
Ֆիզիկական սկզբմունքով ժամանակակից հետազոտման մեթոդներ ասելով հասկացվում է ռենտգեն, ռադիոլոգիական, մագնիտո-ռեզոնանսային, ուլտրաձայնային, էլեկտրոֆիզիոլոգիական, ռեոլոգիական: Դրանց շնորհիվ կարելի է ստանալ տարաբնույթ տեղեկատվություն ինչպես անոթների պատերի փոփոխության մասին, այնպես էլ ուղեղի արյան շրջանառության ֆունկցիոնալ բնութագրի վերաբերյալ(արյան հոսքի արագության ու այլ ցուցիչների վերաբերյալ):
Հեմորագիկ ինսուլտի մոտավորապես 30%-ի դեպքում իրականացվում է վիրաբուժական միժամտություն: Նյարդաբանական ու անգեոնյարդաբանական ստացիոնարում բուժման ժամկետը միջինում կազմում է 3-4 շաբաթ, իսկ բարդ դեպքերում ավելին:
Ինսուլտը մարդու կյանքը բաժանում է 2 մասի՝ «մինչ» և «հետո»: Որքան թեթև է հիվանդի վիճակը այնքան շուտ են սկսում ակտիվ վերականգնողական բուժումը: Շարժողական խանգարումների դեպքում այն առաջին հերթին բուժական մարմնամարզությունն է, քայլքի ուսուցումը ու կենսական ինքնասպասարկման հմտությունների ուսուցումը, իսկ որպես լրացուցիչ մեթոդ կիրառվում է մկանների էլեկտրոստիմուլացիան բալնեոթերպիան:
Խոսքի խանգարման աժկայության դեպքում անհրաժեշտ է լոգոպեդ-աֆազիոլոգի պարապմունքները, և դեղորայքի օգտագործումը ուղեղում փոխանակման պրոցեսները լավացնելու համար՝ նոոտրոպիլ, էնցեֆաբոլ, ամինալոն, ցերեբրոլիզին և այլն:
Վերականգնման գլխավոր սկզբմունքն է շարժումների, խոսքի, գրի , ընթերցանության վերականգնմանն ուղղված ուսուցման պրոցեսում ընտանիքի անդամների ներգրավվածությունը: Ցավոք հիվանդները հաճախ հրաժարվում են վերականգնողական ծառայություններից, քանի որ թերահավատորեն են վերաբերվում անցկացվող պարապմունքներին: Արդյունքում առաջամում է շարժումների ու հոգեկան ակտիվության կտրուկ իջեցում:
Սակայն պետք է ստեղծել բարեհամբույր մթնոլորտ հաճախորդի հետ՝ ընտանեկան միջավայրի պայմաններում: Հետինսուլտային շրջանի, հատկապես սկզբնական ժամանակահատվածում, հիվանդները լինում են ջղագրգիժ, հաճախ նաև ագրեսիվ: Դրա համար շրջապատե պետք է անի ամեն հնարավորը, որպեսզի նոր պայմաններում հիվանդը ընտանիքում պատվավոր տեղ զբաղեցնի, իրեն զգա անհրաջեշտ կարևոր մարդ, որի կարծիքը հաշվի են առնում, որի դատողություններով հպարտանում են: Խանգարված ֆունկցիաների վերականգնման համար վտանգավոր են ինչպես չափից դուրս խնամքը, այնպես էլ անտարբերությունը հարազատների կողմից:
Ցավոք սրտի ավելի ինտենսիվ վերականգնման ժամկետնեը շատ կարճ են՝ 3-6 ամիս ծավալուն շարժումների, քայլքի, 12 ամիս բարդ կենցաղային ու աշխատանքային հմտությունների, 2-3 րատի խոսքի համար: Սակայն հետագայում չնայած դրան, որ վերականգնաման պրոցեսը դանդաղում է պետք է զբաղվել բուժական մարմնամարզությամբ, ինչպես նաև միջոցներ ձեռնարկել կրկնակի ինսուլտը կանխելու համար: Դրանք հիմնականում զարկերակային ճնշումը կարգավորող և անոթալայնիչ դեղորայք են( կավինտոն, ստուգերոն, սերմիոն տանական) անտիագրեգատներ են , որոնք նվազեցնում են թրոմբոցիտների կպչունությունը(ասպիրին, տրոմբո-ասս, տիկլիդ, կուրանտիլ) և անտիկոագուլյանտներ են, որոնք խանգարում են արյան արագ մակարդմանը (ֆենիլին, նեոդիկումա րին, սինկումար): Բացի այդ արդյունավետ են ուղեղի նյութափոխանակությունը լավացնող արյան մեջ ճարպերի մակարդակը նվազեցնող դեղերը (գեմֆիբրոզիլ, պրոբուկոլ, լիպոստաբիլ, նիկոտինաթթու): 
Քանի որ զարկերակային ճնշումը հիմնական գործոնն է ինսուլտի առաջացման ժամանակ, այդ թվում նաև կրկնակի ինսուլտի դեպքում հիպոթենզիվ թերապիան մեծ նշանակություն ունի: Միծոցների ընտրությունը, որոնց շնորհիվ կարելի է իջեցնել զարկերակային ճնշումը, բավականին լայն է: Այդ նպատակով օգտագործվում են տարբեր դասի դեղամիջոցներ: Դիուրետիկները ( հիդրոխլորտիազիդ,արիֆոն, բրինալդեքս) ուժեղացնում են երիկամների աշխատանքնու օգնում օրգանիզմին ազատվել ավելորդ հեղուկից: Ալֆա-ադրենոբլոկատորները (պրազոզին, դոկսազոզին) և բետա-ադրենոբլոկատորները (ատենոլոլ, պրպպրանոլոլ, նադոլոլ) իջեցնում են նորադրրենալինի նկատմամբ նյարդային ռեցեպտորների զգայությունը նյարդային ազդակ հաղորդելիս: Հիպերտոնիայի ժամանակ օգնում և կալցիումի անտագոնիստ են( ինֆեդիպեն, նիմոդիպեն, վերապամիլ), ինչպես նաև կենտրոնական ազդեցության դեղամիջոցները, որոնք տարբեր քիմիական միացություններ են ( կլոֆելին, դոպեգիտ, ցինտ) :
Վերը նշված միջոցներից որևէ մեկով բուժումը արդյունավետ է միայն թեթև կամ միջին ծանրության գերճնշման ժամանակ: Որպեսզի խուսապել մեծ դեշաչափերից ՝ կապված դրանց կողմնակի ազդեցության հետ, կիրառվում է կոմբինացված թերապիա: Շատ կարևոր է զարկերակային ճնշումն իջեցնել աստիճանաբար, հատկապես տարիքով մարդկանց մոտ՝ կապված անոթների վիճակի հետ: Պետք է համբերություն ունենալ, ցանկալի արդյունքին հասնում են 2-3 շաբաթ սիստեմատիկ բուժման արդյունքում:
Նույնիսկ եթե զարկերակային ճնշումը դառնում է կայուն ցածր, միևնույնն է չպետք էհրաժարվել դեղերի ընդունումից: Հակառակ դեպքում նորից կարող են ի հայտ գալ հիվանդության ախտանիշները, որոնք, թվում էր թե, արդեն նահանջել են՝ գլխի ու սրտի շրջանում ցավ, գլխապտույտ: Սեփական հոգածության արդյունքում հնարավոր է կորցնել երկարատև բուժման կուրսի ընթացքում ձեռք բերածը: Զգուշորեն նվազեցնել կամ չեղարկել կոմբինացված թերապիայի դեղաչափերը կարելի է միայն այն դեպքում, երբ զարկերակայի ճնշումը երկար ժամանակ պահպանվում է օպտիմալ մակարդակում և ինքնազգացողությունն էլ լավ է:
Մինչև ինչ մակարդակի կարելի է իջեցնել զարկերակայի ճնշումը: Օպտիմալ է համարվում այն ճնշումը, որի ժամանակ ոչ միայն նվազում է բարդությունների առաչացման ռիսկը, այլև չի վատանում ուղեղի, սրտի, երիկամների արյան շրջանառությունը: Կարևոր է ինչպես սիստոլիկ, այնպես էլ դիաստոլիկ ճնշման նվազեցումը: Երիտասարդ(մինչև 45 տարեկան) հիվանդների մոտ թեթև զարկերակային գերճնշումը իջեցնում են մինչև 120-130/ 80մմ սս, իսկ միջին տարիքի ու տարեց մարդկանց մոտ մինչև 140/90 մմ սս: Բարդ չարորակ զարկերակային գերճնշում ունեցող մարդկանց մոտ , ովքեր ունեն արտահայտված ուղեղի արյան շրջանառության անբավարարություն, բարդություններից խուսափելու համար խորհուրդ է տրվում իջեցնել զարկերակային ճնշումը աստիճանաբար ու ելքային դիրքի մինչև 10-15%:
Պետք է վերահսկել ոչ միայն զարկերակային ճնշումը, այլև սարտի գործունեության վիճակը( պարբերաբար ԷԿ Գ պատկերը ստանալ), ստուգել շաքարի, խոլեստերինի ու պրոթրոմբինի մակարդակը արյան մեջ:
Սիստեմատիկ բուժումը թույլ է տալիս լավացնել ինսուլտ տարած մարդու ընդհանուր վիճակը և վերականգնել խանգարված ֆունկցիաները: Կարևորը հույսը չկորցնելն է, չխնայել աշխատասիրությունն ու համբերությունը, նպատակասլաց ու ուշադիր հետևել բժշկի խորհուրդներին: Չէ որ ինչպես հայտնի է ընկած քարի տակից ջուր չի հոսում: Իհարկե պայքարն այդ հիվանդության դեմ առաջին հերթին պետք է լինի կանխարգելիչ գործողություններ ինչպես անհատի, այնպես էլ բնակչության համար:
Ինսուլը կարելի է կանխել, քանի որ նրա առաջացման պատճաժները կանխարգելիչ միջոցները ու բուժումը քաջ հայտնի են: Հայրենական ու արտասահմանյան հետազոտողների փորձը ցույց է տալիս, որ բնակչության խմբերում, որտեղ տեղի է ունենում վաղ հայտնաբերում, բուժում ու դիսպանսեր վերահսկողություն, զարկերակային գերճնշում ունեցող մարդկանց մոտ, 2 անգամ հնարավոր է դառնում նվազեցնել ինսուլտով հիվանդանալու հավանականությունը: 
Զարկերակային գերճնշումը կարևոր պատճառներից մեկն է, բայց ոչ միակը ինսուլտի առաջացման գործում: Պակաս կարևոր նշանակություն չունի աթերոսկլերոզը: Դրա հետ պայքարելն ավելի քան դժվար է, այստեղ կան մեծ պաշարներ: Առաջին հերթին ծխելուց հրաժարվելն է, թույները, որոնք առկա են ծխախոտի ծխի մեջ, ախտահարում են անոթի ներքին ծածկույթները, որը նպաստում է աթերոսկլերոտիկ սկավառակի առաջացմանը: Արդյունքում առաջանում է ստենոզ ( նվազած տարածություն) կամ անոթների խցանում, վատանում է արյան շրջանառությունը, այսինքն ստեղծվում են բոլոր բարենպաստ պայմանները գլխուղեղի արյան շրջանառության սուր խանգարում առաջանալու համար:
Առողջ կենսակերպը նախատեսում է սննդակարգ, որը սահմանափակում է կենդանական ճարպերի բարձր կալորիականություն ունեցող ածխաջրերի օգտագործումը (շաքար, քաղցրավենիք, սպիտակ հաց): Բա հատկապես անհրաժեշտ է շաքարային դիաբետով հիվանդների համար, որոնք ինքնստինքյան համարվում են լուրջ սպառնալիք սրտի ու անոթների համար: Պարտադիր են թարմ մրգերն ու բանջարեղենը, ձկնեղենը: Անհրաժեշտ է ֆիզիկական ակտիվությունը, բարբերաբար ֆիզկուլտուրայով զբաղվելը,անհրաժեշտ է ննարավորինս հաճախ լինել մաքուր օդում, իսկ արձակուրդներին քաղաքից դուրս անցկացնել: Սպորտային խաղերը, լողը, դահուկասպորտը, հեծանվով ու ոտքով զբոսնելը օգնում են լավ պահպանել առողջությունը ու աշխատունակությունը:
Աթերոսկլերոզի բուժումը դեղամիջոցներով, որոնք նվազեցնում են ճարպերի մակարդակն արյան մեջ, նշանակվում են այն դեպքում, երբ 6 մասից ոչ պակաս տևած խիստ դիետայի արդյունքում չի հաջողվել իջեցնել խոլեստերինի մակարդակն արյան մեջ մինչև օպտիմալ ցուցիչը:
Առանձնակի ուշադրություն պետք է դարձնել հատկապես, եթե արդեն հայտնվել են «առաջին զանգերը»՝ սիրտ-անոթային համակարցի անբավարարություն, հաճախակի գլխացավեր, գլխապտույտ, աղմուկ գլխում, հիշողության թուլացում, աշխատունակության նվազում: Վտանգավոր տագնապի ազդակներ են կարճատև թուլացումը կամ վերջույթների անզգայացումը, տեսողության մթագնումը, մի աչքի կուրացումը, տեսողության լրիվ կորուստը, հիշողության «ձախողումները» խոսքի դժվարացումը, գլխապտույտի կտրուկ նոպաները կամ քայլքի ժամանակ ճոճվելը:
Որպես հնարավոր անբարենպաստ անոթային համակարգի այլ փոփոխությունններ դիտվում են այնպիսի ախտանիշեր, ինչպիսիք են սրտի շրջանում կամ կրծքավանդակում ցավ կամ այլ տհաճ զգացողություններ, ոտքերի անզգայացման զգացողություն «ընդհատվող կաղություն», ցավ սրունքներում, որն աժաջանում է քայլելիս և վերանում է, երբ մադը կանգնում է:
Աթերոսկլերոզի ժամանակ փոփոխություններ են նկատվում ոչ միայն անոթային համակարգում: Ավելի հաճախ նկատվում է սրտի, անոթների ու ոտքերի կոմբինացված ախտահարում: Դա չափազանց վտանգավոր է և հատկապես բնորոշ է շատ ծխողներին:
Եթե կասկած է առաջանում, թե կա ուղեղի անոթային հիվանդություն, հիվանդին ուղեգրում են նյարդաբանական կլինիկա ամբուլատոր ու ստացիոնար հետազոտություն անցկացնելու համար: Ժամանակակից ախտորոշիչ մեթոդների կիրառումը հնարավորություն է տալիս ճշտգրիտ որոշել հիվանդության առաջացման պատճառները ու միջոցներ ձեռք առնել, որպեսզի թույլ չտալ տեղի ունենա ուղեղային աղետ: Հիմա բժիշկն արդեն այդքան անուժ չէ, ինչպես 20-30 տարի առաջ: Կարելի է սահմանել, որ ինսուլտի դեմ պայքարը բժշկության բարդագույն խնդիրներից մեկն է, և արդեն կարելի է ասել «երևում է լույսը թունելի վերջում»:
Սոցիալական պայմանների, էկոլոգիայի բարելավումը , առողջ կենսակերպը, սիրտ-անոթային հիվանդությունների ժամանակին բացահայտումն ու բուժումը, որը համարվում է ռիսկի գործոն, հիմնական սկզբմունքներն են ուղեղիարյան շրջանառության սուր խանգարման ռիսկը նավազեցնելուն ուղղված: